LIGAMENT CROISÉ ANTÉRIEUR

Introduction

Rupture du LCA et indication chirurgicale

Le patient : jeune, sportif (professionnel ou de loisir) ou actif. L’âge est un critère relatif : il peut être indiqué d’opérer une personne de 60 ans ayant un genou instable symptômatique.
Le genou : l’instabilité est le critère le plus important pour poser l’indication chirurgicale. La pratique de sports à risque (foot, rugby, ski, hand ball, etc … avec pivot et contact) est déconseillée si le genou instable. La rupture du LCA peut se compliquer de lésions méniscales. L’idéal est d’opérer le LCA avant la survenue de celles ci.
En cas de lésion méniscale associée, il est parfois possible de suturer la lésion méniscale associée à la reconstruction du LCA.
Le bilan comporte souvent : une radio (face et profil) et une IRM. L’IRM n’est pas obligatoire. Le Telos (radiographie dynamique) peut être nécessaire pour mesurer la laxité.
Conclusion : L’indication est posée après un examen clinique soigneux. Le chirurgien va tenir compte de l’âge, de l’activité physique, de la laxité clinique, du morphotype, de la laxité radiologique (Telos), et des lésions associées (méniscale, cartilagineuse, autres …).

Rupture du LCA non opérée

Le genou risque d’évoluer vers l’arthrose dans 10, 15 ou 20 ans selon l’importance de la laxité. Le risque évolutif est dans un premier temps la survenue d’une lésion méniscale (le plus souvent le ménisque interne), ce qui va augmenter le risque d’évolution vers l’arthrose. Si il y a des lésions cartilagineuses et/ou une lésion méniscale concomitante à la rupture du LCA : le risque d’évoluer vers l’arthrose est augmenté. La pratique du sport avec pivot et contact est déconseillée avec un genou instable car elle augmente le risque de survenue de lésions cartilagineuses et de lésions méniscales et donc d’arthrose à long terme.
Les facteurs de mauvais pronostic sont : l’importance de la laxité clinique, les lésions associées, le type d’activité sportive, le morphotype du patient, et le surpoids.

Technique chirurgicale sous arthroscopie

La technique de référence est la technique de Kenneth Jones (KJ). C’est la technique la plus fiable, à l’origine réservée aux grands sportifs. On prélève le 1/3 moyen du ligament rotulien qui va être « greffé » en position anatomique sous contrôle arthroscopique à la place du LCA rompu.
Cette greffe va être fixée au niveau du fémur par impaction de la baguette osseuse du ligament rotulien et au niveau du tibia à l’aide d’une vis d’interférence résorbable qui vient bloquer la baguette osseuse.
La durée de l’intervention est < 1H. La durée d’hospitalisation est de 48H.
Parfois, dans des laxités évoluées ou chez des « sportifs à risque », une plastie extra articulaire peut être réalisée en complément pour protéger la greffe intra-articulaire (plastie de Lemaire).
La technique du DIDT n’est pas la technique idéale dans son concept car elle nécessite de prélever 2 tendons musculaires des ischiojambiers (le droit interne et le demi tendineux) or ces muscles sont importants pour la stabilité du genou et la force musculaire en flexion et rotation interne.

Avantages du KJ par rapport aux autres techniques

•  On utilise comme greffon un ligament pour refaire un ligament.
• Il y a une reconstitution du ligament rotulien après son prélèvement.
• La fixation par les 2 baguettes osseuses est le moyen le plus fiable et le plus rapide : 45 j.
• Le calibrage du greffon est adapté au patient.
• Il n’y a pas de sacrifice des tendons des muscles ischiojambiers
• La rééducation peut être immédiate sans attelle et avec un appui complet
• C’est la technique de référence dans le monde qui a fait ses preuves pour les grands sportifs.

Rééducation et Résultats

La rééducation est essentielle pour l’obtention d’un bon résultat autant en préopératoire qu’en postopératoire. Elle est immédiate après l’intervention : l’appui est complet. Il n’y a pas d’attelle. Elle se fait le plus souvent avec un kinésithérapeute en cabinet de ville et pas dans un centre : de nombreuses études ont montré que les résultats n’étaient ni meilleurs ni plus rapides pour les patients rééduqués en centre.
La rééducation doit privilégier le renfort des muscles ischio-jambiers, la proprioception, et le travail en chaîne cinétique fermée. Elle peut se faire en partie en piscine mais ce n’est pas indispensable.
Les résultats sont bons et très bons sur la stabilité du genou dans 95% à 97% des cas.
La récupération fonctionnelle du genou à 100% se fait entre 6 mois et 1 an en moyenne en fonction des lésions initiales. La reprise des sports collectifs (foot, rugby) ou le ski est autorisée en général vers la fin du 6ème mois.